Efectul placebo

Termenul „placebo” a devenit o notiune generala ce cuprinde toate schimbarile pozitive in starea de sanatate a cuiva, ce nu pot fi atribuite medicinei conventionale. Aceste schimbari pot fi cauzate de multi factori (regresia bolii, reducerea stresului, diagnosticarea gresita, asteptarile subiectului, conditionarea clasica etc.) „Placebo” poate fi considerat si un tratament sau o procedura terapeutica (inclusiv chirurgicala) care la momentul administrarii era considerat eficace pentru respectiva situatie medicala, desi ulterior studiile au aratat lipsa sa de eficienta.

Ca medicament, placebo este o substanta inerta din punct de vedere farmacologic (de exemplu, solutia salina) ce pare sa produca un efect similar cu cel al unei substante active din punct de vedere farmacologic (cum ar fi un antibiotic). Implicit, operatiile chirurgicale „false” si terapiile „false” sunt considerate placebo.

Notiunea de placebo a fost introdusa de H.K. Beecher. Beecher a evaluat 15 teste clinice ce se ocupau de diferite boli, si a descoperit ca problemele a 35% din 1.082 de pacienti erau rezolvate printr-un simplu placebo. Alte studii ulterioare au sustinut ca efectul placebo este mult mai puternic decat sustine Beecher. De exemplu, unele studii au indicat faptul ca placebo are efect in 50-60% din cazurile ce prezinta anumite probleme (dureri, depresie, unele probleme cardiace, ulcere gastrice si alte probleme stomacale).

Beecher a realizat o serie de studii ce aveau ca scop intelegerea fenomenului prin care CEVA (imbunatatirea sanatatii) putea fi produs de NIMIC (placebo inactiv). Din pacate, majoritatea studiilor sale nu au avut o metodologie corecta si au presupus ca orice schimbare pozitiva a starii de sanatate e cauzata de placebo. De fapt, dupa cum au descoperit Kienle si Kiene (1977), in urma reanalizarii datelor experimentelor nu „a fost gasita nici o dovada a efectului placebo”. Imbunatatirile raportate erau reale, dar se datorau altor factori ce „au produs un fals efect placebo”. Reanalizarea studiilor lui Beecher conclude ca imbunatatirile au aparut din cauza urmatorilor factori: revenire spontana, fluctuatia simptomelor, regresia bolii, tratamente aditionale, erori de masurare, variabile de raspuns irelevante, raspunsuri politicoase, subordonare experimentala, raspunsuri conditionate, erori neurotice si psihice, fenomenul psihosomatic, interpretari gresite a raspunsurilor etc.

Reanalizarea indica prezenta unor factori ce pot afecta multe tratamente si evaluarile multor tratamente, ingreunand astfel identificarea unei interventii ce produce imbunatatiri sau false imbunatatiri. Mai trebuie sa se ia in considerare desfasurarea normala a bolii (adica tendinta pacientului de a se simti mai bine sau mai rau, in absenta unui tratament), faptul ca oamenii se comporta intr-un fel atunci cand participa la un experiment, si altfel atunci cand nu participa la unul, dorinta de a face pe plac personalului experimentului prin furnizarea unor raspunsuri dorite din punct de vedere social, si o multime de alti factori ce nu au legatura cu tratamentul administrat si sunt independenti de orice mecanism despre care se crede ca ar putea produce efectele observate.

In Mai 2001, Jurnalul de Medicina New England a publicat un articol ce punea in discutie validitatea efectului placebo. Studiul „Is the Placebo Powerless? An Analysis of Clinical Trials Comparing Placebo with No Treatment” realizat de cercetatorii danezi Asbjørn Hróbjartsson si Peter C. Götzsche a gasit foarte putine dovezi care sa indice efectele clinice puternice ale efectului placebo. Meta-analiza celor 144 de studii a aratat ca „atunci cand e comparat cu cazurile ce nu sunt tratate, placebo nu are un efect semnificativ, indiferent de faptul ca efectul e subiectiv sau obiectiv”.

„Efectele uimitoare ale efectului placebo ce au fost prezentate in multe articole, sunt rezultatul unei metodologii de cercetare eronata„, spune Hróbjartsson, profesor de filozofie medicala la Universitatea din Copenhaga.

Un caz tipic de metodologie eronata e cel al chirurgului J. Bruce Moseley. El a facut operatii chirurgicale false la genunchiul a opt pacienti din zece (operatia chirurgicala falsa consta doar in practicarea unei incizii si suturarea ei). Sase luni mai tarziu toti pacientii erau multumiti de rezultatul operatiei. In loc sa ia in considerare faptul ca pacientii nu aveau nevoie de acea operatie ori ca era o operatie inutila deoarece pacientii s-ar fi vindecat in timp, Moseley si altii au considerat ca vindecarea celor opt pacienti se datoreaza efectului placebo, in timp ce imbunatatirea situatiei celorlalti doi pacienti se datoreaza faptului ca au fost operati. Irving Kirsch si Guy Sapirstein au fost acuzati de aceeasi eroare de metodologie in metaanaliza lor controversata (metaanaliza indica ca antidepresivele functioneaza prin efectul placebo, in loc sa considere ca antidepresivele sunt inutile si fara efect).

Un ultim exemplu ar trebui sa fie suficient pentru a intelege de ce este nevoie de aplicarea unei metodologii corecte in studiile placebo.

Un tanar cardiolog numit Leonard Cobb a realizat o operatie unica ce era folosita in cazul anginei pectorale. Chirurgii faceau incizii mici in pieptul pacientului si uneau doua artere in incercarea de a mari cantitatea de sange ce ajungea la inima. Era o tehnica populara – 90% dintre pacienti raportau imbunatatiri – dar cand Cobb a comparat-o cu chirurgia placebo (facea doar inciziile), a realizat faptul ca operatia placebo era la fel de buna. Procedura, cunoscuta ca grefarea arterei mamare interne, a fost abandonata.

A demonstrat Cobb ca acest gen de chirurgie functioneaza prin efectul placebo? Sau a demonstrat ca operatia era inutila deoarece majoritatea pacientilor s-ar fi vindecat singuri?

Pentru a elimina desfasurarea naturala a afectiunii sau regresia ei, multi cercetatori au folosit un al treilea grup de control – grupul care nu primea niciun fel de tratament. Daca grupul placebo arata rezultate mai bune decat grupul de control, atunci e clar ca placebo este eficient. Hróbjartsson si Götzsche cred ca rezultatele majoritatii studiilor sunt eronate deoarece fie au grupuri prea mici, fie din cauza raspunsurilor pacientilor ce incearca sa fie pe placul medicilor.

Dupa ce Hróbjartsson si Götzsche si-au publicat studiul, doctorul John C. Bailar a declarat, intr-un editorial ce insotea studiul, ca de acum inainte oamenii care sustin eficacitatea efectului placebo vor fi nevoiti sa demonstreze acest lucru. Sunt necesare studii de amploare si riguros gandite care sa defineasca si sa masoare clar efectele medicamentelor si a terapiilor fata de placebo si fata de grupul de control. Aceste studii vor trebui sa faca distinctia intre masuratorile obiective (presiunea sangelui, nivelul colesterolului etc.) si masuratorile subiective (observatii senzoriale evaluative de catre cercetatori, cum ar fi „Vad ca tumoarea s-a micsorat” sau „Vad ca nu mai sunteti atat de depresiv ca inainte”).

Acest gen de studiu, dorit de Bailar, a fost realizat. Cateva studii de acest gen sunt revizuite in capitolul noua al cartii „Snake Oil Science” scrisa de Barker Bausell in 2007. Dintre toate studiile enumerate in acest capitol, unul iese in evidenta. Studiul a fost publicat in revista Pain la doua luni dupa articolul Hróbjartsson & Götzsche. Studiul „Asteptarile analgeziei placebo si relevanta lor clinica” era semnat de Antonella Pollo si colaboratorii sai. In acest studiu se demonstra eficienta placebo in cazul pacientilor cu dureri mari.

„Pacientii toracotomizati au fost tratati timp de 3 zile cu o solutie salina, si la cerere cu buprenorfina (analgezic puternic). Primului grup nu i s-a spus nimic despre efectul analgezic al solutiei saline (desfasurare naturala). Celui de al doilea grup i s-a spus ca este fie un analgezic puternic, fie un placebo (dublu orb). Celui de al treilea grup i s-a spus ca solutia salina are un puternic efect analgezic (administrare falsa). Prin urmare tratamentul era acelasi pentru toate grupurile, dar instructiunile verbale erau diferite. Efectul placebo al solutiei saline a fost masurat raportandu-se la numarul de cereri de buprenorfina din timpul celor 3 zile de tratament. Am descoperit ca grupul dublu orb a redus numarul de cereri de buprenorfina fata de grupul cu desfasurare naturala. Dar reducerea cererilor a fost si mai mare in grupul cu administrare falsa. Dupa 3 zile, primul grup a primit 11.55 mg de buprenorfina, al doilea a primit 9.15 mg de buprenorfina, iar al treilea a primit 7.65 mg de buprenorfina. In ciuda acestor diferente, analgezia a fost identica in toate cele 3 grupuri. Aceste rezultate indica faptul ca diferitele instructiuni verbale despre asteptarile certe si incerte ale analgeziei produc diferite efecte analgezice placebo, care la randul lor declanseaza schimbari dramatice in comportament si duc la o scadere a nevoii de opioide.

Pacientii care credeau ca perfuzia lor contine un analgezic puternic au necesitat cu 34% mai putin analgezic decat pacientii care nu stiau nimic despre continutul perfuziei si cu 16% mai putin decat pacientii care stiau ca perfuzia contine fie un analgezic puternic, fie un placebo. Fiecare grup a primit aceeasi cantitate de solutie, dar cererile lor de analgezic suplimentar sunt foarte diferite. Singura diferenta semnificativa intre cele 3 grupuri e setul de instructiuni verbale a solutiei saline. Studiul a fost prea scurt pentru explicarea diferentelor prin desfasurarea naturala a insanatosirii, regresie, sau prin celelalte alternative indicate de Hróbjartsson si Götzsche.

E bine de retinut cateva aspecte ale acestui experiment. Studiul se bazeaza pe tratamentul asigurat de personalul medical dintr-un centru medical. Acest gen de locatie implica si o dorinta puternica de insanatosire sau de usurare a suferintei din partea pacientului, dar si credinta ca tratamentul va fi eficient. Instructiunile verbale diferite despre efectele perfuziei produc asteptari diferite. Credinta, motivatia si asteptarile sunt esentiale pentru unele forme de efecte placebo. Impreuna, ele sunt numite efectul asteptarilor subiectului. Conditionarea clasica si sugestia venita din partea unei autoritati medicale par a fi mecanismele declansatoare pentru aceasta forma de efect placebo.”

 Ipoteza psihologica: totul e in mintea ta

 Unii cred ca efectul placebo este pur psihologic. Irving Kirsch, psiholog la Universitatea din Conneticut, crede ca eficienta Prozacului si a altor medicamente similare poate fi atribuita in intregime efectului placebo. Impreuna cu Guy Sapirstein au analizat 19 teste clinice pentru antidepresive, si au ajuns la concluzia ca asteptarile pacientului, ci nu ajustarea chimiei cerebrale, sunt responsabile de 75% din eficienta medicamentelor.

Kirsch spune: „Factorul critic e reprezentat de credinta noastra in ceea ce urmeaza sa se intample. Nu trebuie sa depinzi de medicamente pentru a vedea transformari profunde.” Intr-un studiu anterior, Sapirstein a analizat alte 39 de studii, intre 1974 si 1995, ce aveau pacienti depresivi tratati cu medicamente, psihoterapie sau o combinatie din cele doua. El a descoperit ca 50% din efectul medicamentului se datoreaza efectului placebo.

Credintele si sperantele unei persoane legate de un tratament, combinate cu impresionibilitatea proprie, poate avea un efect biochimic semnificativ. Experienta senzoriala si gandurile pot afecta chimia creierului. Sistemul neurochimic al corpului afecteaza si este afectat de catre alte sisteme biochimice, inclusiv sistemul imun si hormonal. Deci atitudinea pozitiva a persoanei si credintele ei sunt importante pentru sanatatea lor fizica si pentru recuperarea de pe urma ranilor sau bolilor. Dar din asta nu reiese ca daca pacientul spera, va reusi sa se vindece. Si nici nu reiese ca daca pacientul nu spera, nu se va vindeca. Martina Amanzio a demonstrat ca „cel putin o parte din efectul placebo este opioid”. Putem fi conditionati sa producem endorfine, catecolamine, cortizol si andrenalina. Prin urmare, e posibil ca oamenii, care raporteaza imbunatatiri atat din cauza acupuncturii cat si a falsei acupuncturi, sa aiba sistemul opioid stimulat de placebo, in ambele cazuri.

Explicatia psihologica pare cea mai plauzibila. Poate ca de asta se descurajeaza multi oameni atunci cand li se zice ca medicamentul eficient luat de ei a fost placebo. Asta ii face sa creada ca problema e „doar in mintea lor” si ca de fapt nu este nimic in neregula cu ei. Totusi exista multe studii care au descoperit imbunatatiri obiective de sanatate dupa ce s-a folosit un placebo, iar acest lucru sustine ideea ca efectul placebo este pur psihologic. Intr-un studiu al astmului, cercetatorii au descoperit ca pot produce dilatarea cailor respiratorii doar spunandu-le pacientilor ca inhaleaza un bronhodilatator, desi nu era adevarat. Suferinta pacientilor ce aveau dureri din cauza extragerii maselei de minte a fost usurata, prin aplicarea falsa a ultrasunetelor, cata vreme atat pacientul cat si terapeutul credeau ca aparatul functioneaza. 52% dintre bolnavii de colita, tratati cu placebo, au raportat imbunatatiri – 50% dintre instestinele inflamate au prezentat imbunatatiri in urma sigmoidoscopiei.

 Credinta in tratament

 O alta credinta populara spune ca un tratament medical care implica incurajare, speranta, empatie, afectiune etc. intre doctor si pacient, poate genera doar prin el insusi reactii fiziologice ce tin de procesul de vindecare. Conform doctorului Walter A. Brown, psihiatru la Universitatea Brown:

„… exista date ce sugereaza ca simpla expunere la o situatie cu caracter de vindecare are efect asupra pacientului.

Pacientii depresivi, care sunt pusi pe lista de asteptare, au rezultate mai proaste fata de pacientii care au primit un placebo. Iar acest lucru spune multe. Cred ca atunci cand este administrat un placebo, etapele durerii sunt aceleasi ca in cazul unui medicament activ. Efectul maxim este obtinut la 1 ora dupa administrare, exact ca in cazul unui medicament activ. Daca analgezia placebo ar fi zero, atunci ar trebui sa avem un tipar mult mai aleatoriu.”

Brown, impreuna cu altii, considera ca efectul placebo este se datoreaza schimbarilor fiziologice pozitive. Dar care este mecanismul din spatele efectului placebo? Unii cred ca secretul sta in modul de administrare. Se crede ca empatia, grija, atentia si celelalte forme de comunicare interpersonala care fac parte din procesul studiului controlat (sau a mediului terapeutic), impreuna cu incurajarea si sperantele oferite de terapeut, afecteaza dispozitia, asteptarile si credintele pacientului. Toate aceste lucruri produc schimbari fiziologice cum ar fi eliberarea endorfinelor, catecolaminelor, cortizolului etc. Totodata este micsorat nivelul de stres prin incurajarea sau reducerea starii de incertitudine a pacientului in privinta tratamentului si a efectului sau. Reducerea nivelului de stres previne sau reduce schimbarile fiziologice negative.

Situatia de vindecare provoaca un raspuns conditionat. Pacientul a mai fost vindecat de doctor (sau crede ca a mai fost vindecat de doctor) si se asteapta sa fie vindecat din nou.

 Conexiunea genetica

 Deoarece efectul placebo variaza de la individ la individ, unii cercetatori au banuit existenta unei predispozitii genetice la efectul placebo. Andrew Leuchter considera ca placebo actioneaza prin intermediul cailor de rasplata modulate de monoamine, ce sunt sub control genetic. Descoperirile lor sustin conexiunea dintre gene si placebo, dar genetica nu este singura explicatie pentru efectul placebo, e foarte probabil sa fie influentat si de factori fiziologici si psihologici.

 Dilema etica

 Este etica decizia unui doctor de a prescrie un placebo, fara sa informeze pacientul despre acest lucru? Daca informarea pacientului reduce eficacitatea placebo, este necesara inducerea in eroare a pacientului? Unii doctori sunt de acord cu folosirea unui placebo in acele cazuri in care s-a constatat deja un efect placebo puternic, si in care stresul este un element agravant. Alti doctori considera ca este gresita dezinformarea pacientului si ca ar trebui sa se dezvaluie pacientului natura placebo a tratamentului. Alti medici, in special cei din medicina complementara si alternativa (MCA), nici nu doresc sa stie daca tratamentele prescrise pacientilor sunt placebo sau nu. Desi aceasta atitudine e in curs de schimbare,se intalnesc destui practicanti ai MCA care admit ca tratamentele lor sunt placebo… si tocmai de aceea au efect!

Desi este neetica producerea, prescrierea sau vanzarea de placebo pe post de medicament magic, practicantii MCA se considera etici deoarece ei cred in chi, meridiane, yin, yang, prana, vata, pitta, kapha, aure, chackre, energii, spirite, ierburi, ape cu memorii precise si selective, manipulari craniale si vertebrale, harti ale corpului, divinitati si alte procese inobservabile care produc tot felul de analgezice magice si au functii curative.

 Este placebo un pericol?

 Desi scepticii resping credinta, rugaciunea si tratamentele alternative, este posibil ca si aceste tratamente sa ofere oarecare beneficii. Este evident ca nu pot vindeca cancerul, si in niciun caz nu or sa prelungeasca viata indiferent de cat de multa speranta ofera. O terapie placebo implica o interactiune atenta si empatica cu pacientul, iar acest lucru poate oferi un oarecare comfort psihic pacientului.

Dar un placebo nu e neaparat benefic sau inert. John Dodes spune:

„Pacientii pot deveni dependenti de practicile alternative de tip placebo. Acesti pacienti pot fi convinsi ca sufera de hipoglicemie „reactiva” imaginara, de alergii inexistente, sau ca sunt influentati de qi sau de extraterestri. In acest mod pot fi convinsi ca bolile se vindeca doar cu un anumit tratament administrat de un anumit vindecator.„

Cu alte cuvinte, placebo poate fi o usa deschisa spre inselaciune. R. Barker Bausell spune ca din moment ce terapeutii alternativi „vand” speranta, acest gen de terapii dauneaza doar asteptarilor pacientului legate de imbunatatirea conditiei medicale prin ceremonii, promisiuni si explicatii elaborate.

 Efectul nocebo

 Este un efect fiziologic negativ cauzat de sugestia sau credinta ca un lucru e daunator. Termenul „nocebo” a devenit popular in anii 1990. Inainte de asta, atat efectele pozitive cat si cele negative cauzate de puterea sugestiei erau inglobate in termenul „placebo”. Din cauza aspectelor etice, nocebo nu este folosit de obicei in practica medicala sau in cercetare. Prin urmare conceptul de nocebo nu este intalnit prea des in literatura stiintifica. Exista doar cateva studii ce abordeaza tema nocebo:

– dintr-o clasa de 34 de studenti, mai mult de doua treimi au manifestat dureri de cap datorita aplicarii unui curent electric inexistent ce producea dureri de cap.

– la 57 de liceeni le-a fost testata sensibilitatea fata de alergeni. Liceenii au completat chestionare despre experientele lor cu arborele de lac, care poate cauza iritatii ale pielii. Liceenii care au avut reactii severe fata de arborele de lac au fost legati la ochi. Cercetatorii au frecat unul din bratele subiectilor cu frunzele arborelui de lac, dar le-au zis subiectilor ca sunt frunze de castan. Iar celalalt brat a fost frecat cu frunze de castan, dar li s-a zis ca sunt frunze de arbore de lac. Dupa cateva minute bratul, despre care se credea ca a fost frecat cu frunzele arborelui de lac, a inceput sa prezinte o reactie alergica, devenind rosu si plin de umflaturi. In majoritatea cazurilor in care bratul a fost atins de frunzele iritante nu a avut loc o reactie alergica. (Gardiner Morse – Efectul nocebo, 1999)

– intr-un alt experiment, pacientii astmatici au inhalat vapori pe care ii credeau ori alergeni ori iritanti chimici. Aproape jumatate dintre pacienti au avut probleme respiratorii, iar o duzina dintre ei au avut crize respiratorii. Ei au fost tratati cu o substanta pe care o credeau bronhodilatatoare, si si-au revenit imediat. De fapt, atat substanta iritanta cat si bronhodilatatorul erau doar solutie salina pulverizata.

– aproximativ 20% din pacientii ce primesc o pastila placebo din zahar, in cadrul unui studiu controlat, raporteaza efecte secundare neplacute – procentajul creste daca pacientii sunt intrebati daca se simt rau.

 Surse: 1, 2, 3, 4, 5.