Lobotomia

Lobotomia este o procedura neurochirurgicala ce consta in sectionarea fibrelor nervoase care leaga lobul frontal de talamus si a fibrelor de asociatie ale lobului frontal. Desi procedura, numita initial leucotomie, a fost subiectul unor controverse puternice de la introducerea sa din 1935, a fost totusi, timp de 20 de ani, o procedura de baza  ce era prescrisa diverselor probleme psihiatrice si a continuat sa fie aplicata in ciuda problemelor frecvente si a efectelor secundare ce erau cunoscute.

In 1949, António Egas Moniz a primit premiul Nobel pentru Fiziologie si Medicina “pentru descoperirea valorii terapeutice a leucotomiei in tratarea anumitor psihoze”. Perioada de varf a lobotomiei a fost intre anii 1940-1950, cand in America au fost efectuate aproximativ 20.000 de lobotomii. Odata cu anii 1950, pe piata au aparut medicamente antipsihotice, si odata cu ele a inceput si declinul lobotomiei, dar a fost un declin gradual, in niciun caz unul brusc.

Contextul in care a aparut practica lobotomiei

Lobotomia a fost una dintr-o serie de practici terapeutice radicale si invazive, ce au aparut in Europa in prima jumatate a secolului al XX-lea. Aceste inovatii psihiatrice semnalau o ruptura fata de tratatamentul psihiatric de la acea vreme. Lobotomia a avut succes deoarece majoritatea problemelor psihiatrice existente, erau fie tratate nesatisfacator, fie erau considerate incurabile. Printre aceste noi terapii fizice ale secolului al XX-lea, ce erau descrise ca fiind “eroice”, deoarece erau o ultima incercare disperata de a salva o viata, se numarau si terapia cu malarie pentru a se obtine o pareza generala a pacientului (1917), terapia somnului adanc indus prin folosirea barbituricelor (1920), terapia-soc cu insulina (1933), terapia-soc cu cardiozol (1934) si terapia electroconvulsiva (1938).

Dezvoltarea procedurii de leucotomie de catre Moniz in 1936, a avut loc intr-o perioada in care toate interventiile terapeutice enumerate mai sus erau forme de terapie experimentale si extreme, iar majoritatea lor expuneau pacientul la un grad mare de risc. Leucotomia era considerata de multi psihiatri ca nefiind mai severa decat celelalte terapii existente. Toate aceste proceduri cu succese aparente, concepute pentru tratarea pacientilor cu boli mentale severe, au dus la crearea unui climat intelectual si medical si al unor garantii sociale ce au permis ca o procedura chirurgicala, radicala si ireversibila, ca leucotomia sa para a fi o alternativa viabila si chiar necesara la acel moment.

Ba mai mult, Joel Braslow sustine ca trecand de la terapia cu malarie la lobotomie, terapiile fizice psihiatrice “incep sa se apropie din ce in ce mai mult de interiorul creierului” facand ca acest organ sa “devina sursa principala a bolilor, dar si locul in care gasim vindecarea”. Pentru Roy Porter, aceste interventii violente si invazive sunt un indicator atat al dorintei bine-intentionata a psihiatrilor de a gasi o modalitate de a usura suferinta miilor de pacienti din spitalele psihiatrice a secolului XX, dar si al puterii sociale inexistente a acelor pacienti si chiar si a interventiilor iresponsabile a doctorilor din aziluri.

Pioneri in domeniul lobotomiei

In decembrie 1888, Gottlieb Burckhardt, un psihiatru ce nu avea aproape deloc experienta in chirurgie, s-a aventurat in domeniul psiho-chirurgiei atunci cand a operat 6 pacienti, doua femei si patru barbati, cu varste intre 26 si 51, intr-un spital privat din Elvetia. Acei pacienti au fost diagnosticati cu manie cronica, dementa si patru cazuri de paranoia. Conform notelor lui Burckhardt, ei prezentau simptome psihiatrice serioase (halucinatii auditive, iluzii paranoice, agresivitate, agitatie si violenta). El a operat lobul frontal, temporal si tempo-parietal a acestor pacienti. Rezultatele nu au fost incurajatoare, deoarece unul dintre pacienti a murit 5 zile mai tarziu dupa ce a manifestat convulsii epileptice, un alt pacient si-a revenit, ca mai tarziu sa se sinucida, alti doi pacienti nu au prezentat nici o schimbare, iar ultimii doi pacienti au devenit mai “linistiti”. Complicatiile ce au urmat procedurii includ epilepsia (la doi pacienti), slabirea capacitatilor motorii, “surzenia fata de cuvinte” si afazia senzoriala. Doar doi pacienti nu au avut parte de complicatii post-operatorii.

Baza teoretica a lui Burckhardt era formata din 3 principii:

– boala mentala are o baza fizica, mintile dezordonate sunt doar o reflexie a a unui creier dezordonat.

– punctul de vedere asociatonist asupra sistemului nervos. Sistemul nervos e impartit in 3 parti: sistemul de intrare (input, senzorial sau aferent), sistemul de conexiune care proceseaza informatia si sistemul de iesire (output, motor sau eferent).

– creierul este modular, ceea ce inseamna ca fiecare modul sau facultate mentala poate fi atribuita unei zone anume din creier.

In conformitate cu aceste principii, Burckhardt a postulat ca leziunile din anumite zone ale creierului ar putea provoca anumite tipuri de comportamente. Cu alte cuvinte, el credea ca prin taierea sistemului de conexiuni a creierului, ar putea reduce sau elimina simptomele problematice fara a compromite inputul sistemului nervos si nici sistemele de output. Procedura avea sa serveasca doar la reducerea simptomelor, si nu la vindecarea unei boli mentale.

In 1891, Burckhardt a scris aceste randuri:

“Daca comportamentele impulsive si de excitatie se datoreaza faptului ca stimulii primiti de sistemul senzorial sunt anormali ca intensitate, calitate si cantitate, iar acestia actioneaza asupra sistemului motor, atunci inseamna ca putem obtine o imbunatatire prin crearea unui obstacol intre cele doua sisteme. Extirparea zonei senzoriale sau motorii ar duce la aparitia unor grave probleme de functionare. E mult mai avantajos sa practicam excizia unei fasii de cortex de pe langa zona motorie pentru a crea astfel un fel de sant in lobul temporal.”

Burckhardt a participat la Conferinta Medicala de la Berlin din 1889, conferinta la care si-a prezentat lucrarea sa asupra operatiei pe creier. Desi cercetarile sale au fost publicate pe larg in publicatiile psihiatrice, recenziile au fost intotdeauna negative si exista multa negativitatea fata de operatiile chirurgicale realizate de el.

Burckhardt avea o convingere ferma in faptul ca mintea umana e formata din mai multe facultati, ce ocupa anumite zone cerebrale. Atunci cand excesul sau iregularitatea de functionare apare, el incearca sa ajute pacientul prin ablatiunea unei portiuni ce tine de centrii iritati. El se apara de criticile aduse la adresa operatiei intreprinse de el, prin faptul ca starea acelor pacienti era disperata.

Edgar Moniz

Urmatorul pas din acest domeniu a fost asigurat de neurologul portughez Antonio Egas Moniz. Acesta era celebru datorita lucrarii sale in domeniul angiografiei cerebrale. Desi nu avea experienta in psihiatria clinica, in 1935 la Spitalul Santa Marta din Lisabona, el a pus la punct o operatie chirurgicala numita leucotomie prefrontala. Operatia a fost efectuata, sub supravegherea lui, de catre neurochirurgul Pedro Almeida Lima. Procedura implica realizarea unor gauri in partile laterale ale craniului pacientului si distrugerea tesutului din lobii frontali prin injectarea de alcool. Mai tarziu, si-a schimbat tehnica folosind un instrument chirurgical numit leucotom, care era introdus in tesutul cerebral si sectiona fibrele cerebrale.

Intre noiembrie 1935 si februarie 1936, Moniz si Lima au operat 20 de pacienti, publicandu-si rezultatele cercetarilor in acelasi an. Conform evaluarii lor proprii, starea a 35% din pacienti s-a imbunatatit substantial, alti 35% dintre pacienti au avut parte de imbunatatiri moderate, iar restul de 30% nu au inregistrat nici o schimbare. Pacientii aveau varste cuprinse intre 27 si 62 de ani, 12 dintre pacienti erau femei si 8 barbati. Pacientii sufereau de depresie, schizofrenie, atacuri de panica, manii, catatonie, anxietate si stari agitate. Dupa operatie, pacientii nu au avut parte de prea multe complicatii medicale. Nu au fost decese, iar cea mai grava complicatie aparuta a fost febra.

Moniz considera ca indepartarea portiunilor de creier cu comportament aberant, ar putea duce la ameliorarea simptomelor mentale. Moniz credea ca creierul se va adapta functional la acest gen de rani.

Motivul pentru care Moniz punea accentul pe lobii frontali a fost lamurit de catre John Fulton si Carlyle Jacobsen la Al Doilea Congres International de Neurologie din Londra, 1935. Fulton si Carlyle au prezentat doi cimpanzei care au fost supusi unor loboctomii frontale. Operatia a avut un efect pacificator asupra celor doua primate, care au avut tulburari de comportament in trecut. Se sustine ca aceasta este inspiratia lui Moniz si motivul pentru care a pus tehnica in aplicare pe pacientii psihiatrici. Dar acest lucru nu se potriveste cu faptul ca Moniz ii spusese deja, in 1933, colegului sau, Lima, despre ideea operatiei chirurgicale. Moniz nu a pomenit niciodata despre cazul lui Fulton si al lui Carlyle. Atentia sa era indreptata mai degraba spre cazul prezentat de Richard Brickner, care in cadrul aceleiasi conferinte, a prezentat un pacient ai carui lobi frontali au fost ablationati si care nu manifesta efecte negative, cu exceptia unei “aplatizari” a emotiilor. Brickner a publicat acest caz in 1932.

Walter Freeman

Walter Freeman, neurologist american si psihiatru, care a participat si el la Congresul din 1935, a fost intrigat de munca lui Moniz. Apeland la ajutorul unui prieten, neurochirurgul James W. Watts, a efectuat prima leucotomie prefrontala din America. Aceasta a avut loc in 1936, la spitalul Universitatii George Washington din Washington. Freeman si Watts au rafinat procedura chirurgicala si au creat procedura Freeman-Watts (“metoda precisa”, adica lobotomia prefrontala standard).

Aceasta metoda necesita in continuare perforarea scalpului, asa ca operatia avea loc intr-o sala de operatie si era efectuata de neurochirurgi cu experienta. Dar Freeman credea ca acest lucru va impiedica aplicarea procedurii acolo unde e nevoie cel mai mult: adica in spitalele psihiatrice ce nu detin sala de operatii, chirurgi, anestezisti si care au bugete limitate. Freeman dorea sa simplifice procedura in asa fel incat sa poata fi aplicata de catre psihiatrii din azilurile mentale, ce adaposteau in jur de 600.000 de pacienti la acea vreme. Inspirat de munca psihiatrului italian Amarro Fiamberti, Freeman a reusit sa puna la punct o noua procedura de atingere a lobilor frontali direct prin orbite, astfel facand inutila realizarea gaurilor traditionale in scalpul pacientului. In 1945 a luat o daltita de gheata din propria sa bucatarie, si a trecut la testarea ideii sale pe fructe si pe cadavre.

Aceasta noua lobotomie “transorbitala” necesita ridicarea pleoapei superioare si plasarea varfului unui instrument chirurgical fin, numit leucotom, pe partea de sus a orbitei. Un ciocan e folosit pentru impinge leucotomul dincolo de stratul subtire de os, patrunzand astfel pana la creier. Leucotomul va intra pe o adancime cam de 5 cm in lobii frontali, dupa care va fi rasucit la 40 de grade in orbita, astfel incat varful sau sa poata taia tesutul din partea opusa a capului. Instrumentul este apoi readus in pozitia initiala, impins inca 2 cm in tesutul cerebral, dupa care va fi rotit in ambele parti cu 20 de grade, pentru a taia tesutul atat din partea de margine, cat si din cea de centru a lobilor. Intr-o varianta mai radicala, la sfarsitul ultimei taieturi descrise mai sus, manerul leucotomului e impins in sus, astfel ca varful sau sa taie vertical acea parte a cortexului. Aceste proceduri au fost gandite pentru a taia materia fibroasa alba ce conecteaza tesutul cortical al lobilor prefrontali cu talamusul. Odata ce acesti pasi au fost realizati, leucotomul este retras si procedura se repeta in cealalta orbita. Leucotomul (orbitoclast, lb. eng.) e un instrument chirurgical folosit in lobotomiile transorbitale. A fost inventat de doctorul Walter Freeman in 1948, pentru a inlocui vechiul model folosit pana atunci. Modelul nou arata ca o daltita gradata de gheata. Uneori in momentul in care era realizata taietura verticala finala, leucotomul se rupea si devenea necesara o operatie chirurgicala de extragere a restului metalic. Intr-un tarziu, Freeman a realizat orbitoclastul, care era in esenta acelasi instrument, dar era mai rezistent.

Modelul initial de leucotom a fost inventat de neurochirurgul canadian Kenneth G. McKenzie in anul 1940. Instrumentul era compus dintr-o tija ingusta ce era introdusa in tesutul cerebral printr-o gaura din scalp. Apoi din capatul tijei se extindea o spirala de sarma sau o bucata de metal. Leucotomul era rotit si isi “fora” drumul prin creierul pacientului. Acest tip de leucotom era folosit de castigatorul premiului Nobel, Egas Moniz.

Freeman a facut prima sa lobotomie transorbitala pe un pacient viu un 1946. Simplitatea sa a sugerat posibilitatea realizarii ei in spitalele psihiatrice ce sunt lipsite de spatii chirurgicale, ce erau necesare celeilalte tehnici mai complexe (Freeman sugereaza ca acolo unde anestezia conventionala nu este disponibila, sa se apeleze la terapia electroconvulsiva pentru a aduce pacientul in starea de inconstienta). In 1947, parteneriatul dintre Freeman si Watts s-a terminat deoarece Watts era dezgustat de transformarea lobotomiei dintr-o operatie chirurgicala intr-o “munca de birou”. Intre anii 1940-1944, 684 de lobotomii au fost facute in America. Dar datorita promovarii tehnicii Freeman-Watts, numarul de lobotomii a inceput sa creasca spre sfarsitul decadei. In 1949, anul cu cel mai mare numar de lobotomii din America, au fost realizate 5.074 de lobotomii. Pana in anul 1951, peste 18.608 de persoane au fost supuse acestei operatii in America.

Critici

“Istoria lobotomiei prefrontale a fost scurta si violenta. Traseul ei a fost punctat atat de o opozitie violenta, cat si de o acceptare precoce si oarba.” Extras din “Journal of Nervous and Mental Disease”.

Incepand cu anul 1947, psihiatrul suedez Snorre Wohlfahrt, a inceput sa evalueze rezultatele lobotomiilor, el considera ca e “cat se poate de periculoasa leucotomizarea schizofrenicilor” si ca lobotomia este “mult prea imperfecta pentru a ne permite o ofensiva generala impotriva cauzelor cronice a bolilor mentale”. El a mai zis ca “psiho-chirurgia nu a reusit sa isi descopere indicatiile si contraindicatiile precise necesare, iar metodele sale de lucru sunt privite in continuare ca fiind primitive si periculoase.”

In 1948, Norbert Wiener a zis: “Lobotomia prefrontala… a devenit o moda in ultima vreme, probabil ca nu e nici o legatura intre ea si faptul ca face mai usoara viata ingrijitorilor. Nu ma pot abtine sa remarc ca daca ar fi sa ii ucida, viata ingrijitorilor ar fi si mai usoara.”

Ingrijorarea legata de lobotomie a crescut. Rusia a interzis-o in mod oficial in 1950. Doctorii din Rusia au ajuns la concluzia ca este “contrara principiilor umanitatii” si ca “transforma o persoana nebuna intr-un idiot”.

Pana in anul 1970, lobotomia a ajuns sa fie interzisa in mai multe tari. In 1977 Congresul american creaza Comitetul National Pentru Protectia Subiectilor Umani Din Cercetarile Biomedicale Si Comportamentale. Scopul acestui comitet era de a investiga acuzatiile conform carora psiho-chirurgia (inclusiv lobotomia si tehnicile derivate) erau folosite pentru controlul si restrangerea drepturilor individuale. La sfarsitul anchetei, comitetul a ajuns la concluzia ca unele forme de psiho-chirurgie, dar extrem de limitate si facute in conditii optime, ar putea avea unele efecte pozitive.

Surse: 1, 2.